別記様式第２号（第４条関係）
年　　月　　日

雨竜町農業委員会委員候補者推薦書（法人・団体用）

１　被推薦者（推薦を受ける者）
氏名
※		生年月日
年齢　※	年　　月　　日（　　歳）	
		性別
※	□ 男　　□ 女	
住所		
職業
※	□農業　　□その他（	）	電話番号		
経歴及び職歴並びに公職及び団体の役職歴
（就農時期も記入のこと）
※	期間	職名・役職名、内容等	
	年　　月～　　　年　　月		
	年　　月～　　　年　　月		
	年　　月～　　　年　　月		
	年　　月～　　　年　　月		
	年　　月～　　　年　　月		
	年　　月～　　　年　　月		
	年　　月～　　　年　　月		
	年　　月～　　　年　　月		
農業経営の状況
※	営農類型
（複数選択可）	□ 稲作　　□ 畑作　　□ 野菜（品目：	）
□ その他（	）	
	耕作面積等	ヘクタール	
認定農業者
※	□ 認定農業者である（個人）
□ 認定農業者である（認定農業者である法人の業務を執行する役員または当該法人の使用人であって、当該法人の耕作又は養畜の事業に関する権限及び責任を有する者）
□ 認定農業者ではない	

添付書類：	①被推薦者が認定農業者である場合はそれを証明する書類の写し
②その他町長が必要と認める書類

２　推薦者
法人又は団体
の名称　　※		
代表者又は管理人
の所在地		
電話番号		
活動の主たる目的
※		
構成員
※	人数	構成員の資格、要件等	
			
推薦する理由
（200字程度）
※		
雨竜町長　様

私は、被推薦者を雨竜町農業委員会委員として推薦します。
年　　月　　日
法人又は団体名
代表者又は管理人の職氏名　　　　　　　　　　　㊞	

３　被推薦者（推薦を受ける者）の同意及び誓約
雨竜町長　様

１　私は、雨竜町農業委員会委員の推薦を受けること及び雨竜町が本推薦書に記載された内容について確認を行うため、必要に応じて関係機関に照会することに同意します。
２　本推薦書に記載された内容は、事実に相違ありません。
年　　月　　日
氏名　　	
抱負
(委員として取り組みたい事項等を記載）		

注１　記入欄中の□には、該当する項目に✓をすること。
　２　認定農業者とは、農業経営基盤強化促進法第12条第１項の認定を受けた者をいう。
　３　推薦・応募者に関する※印の情報は、農業委員会等に関する法律の規定に基づき、町ホームページ等で一定期間公表されます。
　４　その他の個人情報につきましては、厳重に管理し、本目的以外には使用いたしません。