別記様式第３号（第５条関係）
年　　月　　日
雨竜町農業委員会委員候補者応募届出書

氏名
※		生年月日
年齢　※	年　　月　　日（　　歳）	
		性別
※	□ 男　　□ 女	
住所		
職業
※	□農業　　□その他（	）	電話番号		
経歴及び職歴並びに公職及び団体の役職歴
（就農時期も記入のこと）
※	期間	職名・役職名、内容等	
	年　　月～　　　年　　月		
	年　　月～　　　年　　月		
	年　　月～　　　年　　月		
	年　　月～　　　年　　月		
	年　　月～　　　年　　月		
	年　　月～　　　年　　月		
	年　　月～　　　年　　月		
	年　　月～　　　年　　月		
農業経営の状況
※	営農類型
（複数選択可）	□ 稲作　　□ 畑作　　□ 野菜（品目：	）
□ その他（	）	
	耕作面積等	ヘクタール	
認定農業者
※	□ 認定農業者である（個人）
□ 認定農業者である（認定農業者である法人の業務を執行する役員または当該法人の使用人であって、当該法人の耕作又は養畜の事業に関する権限及び責任を有する者）
□ 認定農業者ではない	
応募理由
（200字程度）
※		
抱負
(委員として取り組みたい事項等を記載）		
雨竜町長　様

１　私は、雨竜町農業委員会委員に応募すること及び雨竜町が本届出書に記載された内容について確認を行うため、必要に応じて関係機関に照会することに同意します。
２　本届出書に記載された内容は、事実に相違ありません。
年　　月　　日
氏名　　	

添付書類：	①応募者が認定農業者である場合はそれを証明する書類の写し
②その他町長が必要と認める書類

注１　記入欄中の□には、該当する項目に✓をすること。
　２　認定農業者とは、農業経営基盤強化促進法第12条第１項の認定を受けた者をいう。
　３　※印の情報は、農業委員会等に関する法律の規定に基づき、町ホームページ等で一定期間公表されます。
　４　その他の個人情報につきましては、厳重に管理し、本目的以外には使用いたしません。