別記様式
決裁	町長	副町長	課長	主幹	主査	
	　	　	　	　	　	

私有車の公務使用許可願

　　このことについて、次のとおり私有車を公務に使用したいので、許可下さるようお願いします。

記

　1　使用目的
　2　目的地
　3　使用月日　　　月　　日～　　月　　日
　4　車の所有者
　5　車の登録番号
　6　運転者
　7　同乗者
　8　加入保険額(任意保険)
　9　その他参考事項

　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　職、氏名

　　雨竜町長　　　　様