様式第3号(第4条関係)

判定依頼書

年　　月　　日
　　　北海道立心身障害者総合相談所長　様
雨竜町長　　　　　　　　　　　
　　　次の者について判定を依頼します。
記
ふりがな	　	男・女	年　　　月　　　日	
氏名	　			
住所	　	
障害区分	□　身体障害	□　知的障害	
身体障害者手帳	障害程度　　　種　　　級	療育手帳　　　　　　〔有A・B〕
　　　　　　　　　　〔無　　〕
判定歴　　　　　　〔有・無〕
判定機関　　　　　　〔　　　〕
年　月　日　交付　	
	障害名	　	　		
	　	　			
		　			
	年　月　日　交付　		
判定依頼事項	1　障害程度区分(施設・居宅)
　(具体的内容は備考欄に記入)
2　補装具の交付(新規・再交付・修理)
3　更生医療給付(新規・延長)
4　療育手帳交付(新規・再判定)
5　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
相談判定の方法	　来所・巡回・文書・その他	
相談判定の希望日時	　　　　　年　　　月　　　日　　　時	
備考