様式第4号(第4条関係)

判定案内書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　　様

雨竜町長　　　　　　　　　　　　

　　　あなたの　　　　　　　　　　　　について判定を受ける必要がありますので　　　　年　　　月　　　日　　　時までに次の場所に出向いてください。

　なお、判定を受けるときは、この通知書を係員にお見せください。

記

　　　1　身体障害者手帳番号

　　　2　判定依頼事項

　判定を受ける場合の案内図