様式第7号(第7条関係)

身体障害者死亡通知書

年　　月　　日

　　　　　　　　北海道知事　　　　様

雨竜町長　　　　　　　　　　　　

　下記の者について、　　　　年　　　月　　　日をもってその死亡が確認されたので通知する。

記

氏名

(個人番号　　　　　　　　　　　　　　　　)

居住地

生年月日

手帳番号	　	交付年月日	　	
障害名	　	死亡年月日	　	
　(注)　当該身体障害者の死亡を確認できる書類等を添付すること。