様式第13号(第10条関係)

障害福祉サービス・障害者支援施設等入所等措置変更(解除)通知書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　様

雨竜町長　　　　　　　　　　　　　　

　次の者について、障害福祉サービス・障害者支援施設等への入所等の措置を変更(解除)しますので通知します。

記

　　1　　氏名

　　　　　　　　　　　　　(男　・　女　　　　年　　　月　　　日生　　)

　　2　　住所

　　3　　変更(解除)年月日

　　4　　変更となる措置の内容(変更の場合)

　　5　　措置変更(解除)の理由