様式第14号(第12条関係)

費用徴収額変更申請書

年　　月　　日

雨竜町長　　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　措置に係る費用徴収額について、次の理由により変更を受けたいので申請します。

記

　　1　　措置者　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　(個人番号　　　　　　　　　　　　)

　　　　　　　　　　　　　　　生年月日

　　2　　扶養義務者　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　(個人番号　　　　　　　　　　　　)

　　　　　　　　　　　　　　　生年月日

　　3　　減額(免除)の理由