様式第15号(第13条関係)

費用徴収額決定(変更)通知書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　様

雨竜町長　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　　月　　　日付けで申請のありました措置に係る費用徴収額の変更について、次のとおり決定(変更)しましたので通知します。

記

　　1　　措置者　　　住所
　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　生年月日
　　　　　　　　　　　　　変更額
　　　　　　　　　　　　　決定期間　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで

　　2　　扶養義務者　　　住所
　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　生年月日
　　　　　　　　　　　　　変更額
　　　　　　　　　　　　　決定期間　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
　	　なお、本決定について不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、雨竜町長に対して審査請求をすることができます。
　また、本決定の取消しを求める訴えをする場合は、この決定があったことを知った日から6か月以内に雨竜町を被告として当該訴えを提起することができます。ただし、正当な理由がない限り、この決定の日から1年を経過したときは提起することができません。