別記様式第１－１号

　　　　年度経営体育成支援事業助成金交付申請書

             　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

  雨竜町長　　　　　　　　　様

                                              　経営体 住 所                 　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏 名

　　　　　年度において、下記のとおり事業を実施したいので、雨竜町経営体育成支援事業交付規則第４条第１項の規定に基づき、融資等活用型補助事業に係る助成金　　　　　　　円の交付を申請する。 

記

（以下の内容は経営体調書をもって代えることができる）

１　事業の目的                        
                                    　
２　整備内容及び経費の内訳（実績）

 No	

 整備内容	 工期	 共済金支払通
 知書の関連す
 る棟番号
 (A)+(B)+(C)	

 施工住所	
		 着工
 （予定）
 年月日	 竣工
 （予定）
 年月日			
 １						
 ２						

 No	
 総事業費
 (A)=(B)(C)+
 (D)(E)+(F)+
 (G))	 経費の内訳（円）	 園芸施設共
 済のうち特
 定園芸施設
 支払額の合
 計額（円）	
		
 助成金
 (B)	
 融資額
 (C)	 地方公共団体等	
 自己資金
 (G)		
				 都道府県
 (D)	 市町村
 (E)	 その他
 (F)			
 １									
 ２									
 計									

 No	 被災施設の建設時における国庫補助事業の活用状況	  原型復旧に該当するか否か
 （被災施設建設時に国庫補助利用
 かつ再建の場合記入）	

 備考	
	 国庫補助事業			
		 国庫補助事業名	 実施年度			
 １	 □	 該当する		     年度	 □	 該当する	 □	 該当しない		
 ２	 □	 該当する		     年度	 □	 該当する	 □	 該当しない		
　 ※必要に応じて積算内訳を記載する。

３　農業経営の状況
（１）農業経営の維持

項目		
農業経営の維持	□	引き続き農業経営を継続する場合にチェックを入れてください	

（２）農業経営の改善を図るための取組

項目	被災前	被災後	備考	
農業経営の改善に関する目標
（目標：　　　　　　　）				

４　事業完了（予定）年月日　　　年　　月　　日

５　添付書類
※別記様式第1号別添1を添付すること。
※雨竜町長が必要と認めるものがあれば添付すること。