別記2号様式

雨竜沼湿原ゲートパーク南暑寒荘使用許可証(第　　　号)

　　雨竜町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　　雨竜沼湿原ゲートパーク南暑寒荘の使用許可を受けたく申請します。
　使用目的
　　(具体的に)
 使用期間	自　　　　　年　　月　　日
至　　　　　年　　月　　日	
　人員　　　　　　　　　　名(別添名簿のとおり)
　　上記のとおり許可する。但し下記事項を厳守のこと。
　　　　年　　月　　日

雨竜町長　　　　　　　　　　　
　(注意事項)
　　1　火気に十分注意し、特に後始末、残火のないことを確認すること。
　　2　高山植物、鳥獣等を捕獲・採取してはならない。
　　3　使用後は本証を許可証返納箱に投函するか最寄りの交付場所に返納して下さい。