別記3号様式

　　　　　　雨竜沼湿原ゲートパーク占用使用許可証(第　　　号)

　　雨竜町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　　雨竜沼湿原ゲートパークの占用使用許可を受けたく申請します。
　1　占用使用の目的
　2　占用使用の場所
　3　占用使用の日時　　　　 年　　月　　日　　時　　分から
　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分まで
　4　特別な設備等をする場合はその内容
　5　参集予定人員　　　名(別添名簿のとおり)
　6　使用(行為)中の管理(警備)対策
　7　その他
　 上記のとおり許可する。但し下記事項を厳守のこと。
　年　　月　　日

雨竜町長　　　　　　　　　　　

　※　雨竜沼湿原ゲートパークの使用にあたっては、雨竜沼湿原ゲートパークの設置及び管理に関する条例並びに同規則の規定によるほか雨竜町長の指示事項に従い適正な使用に努めること。